La psicoterapia psicoanalitica con un bambino piccolo con disturbo dello spettro autistico

La psicoterapia psicoanalitica con un bambino piccolo con disturbo dello spettro autistico

Scrive il Dott. Roberto Bertolini, Medico, Neurologo, Specialista in Psicoterapia Psicoanalitica con Bambini, Adolescenti, Genitori (Tavistock Clinic London): 

« Il lavoro psicoterapico e psicoanalitico con i bambini e gli adolescenti che soffrono di un disturbo pervasivo dello sviluppo di tipo autistico ha trovato in questi ultimi anni molti detrattori ed oppositori. Sulla base di considerazioni eziologiche di carattere biologico e genetico, sono state avviate campagne promozionali contrarie al trattamento psicoanalitico dei bambini in un modo che a me appare eccessivo, e, a tratti, inutilmente fazioso ».

Concordo con lui quando sostiene: « Io penso invece che il metodo terapeutico della psicoanalisi, per il suo rigore scientifico e per le qualità umane che lo caratterizzano, possa ancora dare un grande contributo alla comprensione dell’esperienza autistica e soprattutto della psicologia dei bambini e degli adolescenti che soffrono di autismo ».

[…] Il punto di vista del Workshop sull’Autismo alla Clinica Tavistock è che, al di là dell’eziologia, un disturbo delle capacità di interazione sociale possa trarre beneficio da un trattamento che in se stesso funziona attraverso un processo di interazione sociale, purché esso tenga conto sia della natura e della severità della psicopatologia sia del livello particolare di sviluppo a cui il bambino sta funzionando.

L’approccio terapeutico psicoanalitico ha tre ramificazioni, si rivolge

  • alla personalità del bambino,
  • alla sintomatologia autistica (disturbo o talvolta devianza),
  • alla parte intatta o preservata “non autistica” del bambino, non importa quanto ritardata in termini di sviluppo.

La psicoterapia in questo modo è sostenuta da tre diverse prospettive, psicoanalitica, psicopatologica ed evolutiva dello sviluppo” (1999, Autism and Personality: findings from the Tavistock Autism Workshop) ».

Quella che riporto è la storia di Gabriele, un bimbo di di 4 anni che, al momento della consultazione, manifestava un grave arresto dello sviluppo, con diagnosi di Disturbo dello Spettro Autistico.

Nel rispetto della privacy nomi e riferimenti a situazioni, luoghi e circostanze è solo frutto della mia fantasia.

La storia di Gabriele, un bambino piccolo con disturbo dello spettro autistico

Nel corso del primo incontro, i genitori raccontano che dopo una nascita prematura Gabriele aveva dimostrato un discreto livello di sviluppo che sembrava invece aver subito un arresto all’età di 2 anni, quando due importanti eventi si succedono nella vita del bambino: un trasloco di casa e la nascita della sorellina. In quel periodo Gabriele ha iniziato a non rispondere più alle loro domande o richieste, a evitare lo sguardo, a parlare sempre meno e a volte in modo bizzarro.

Riferiscono anche che Gabriele è sempre stato un bambino estremamente legato alla mamma. Nonostante frequenti l’asilo già da un anno, piange ancora quando il papà lo lascia e trascorre le ore a scuola aspettando il ritorno dei genitori, seduto nel suo banchetto a guardare fuori dalla finestra.

A scuola quindi “non da problemi”, tuttavia non socializza con gli altri bambini che sembra ignorare e riesce ad apprendere, in modo ripetitivo e stereotipato, quanto proposto dall’insegnante; ama molto guardare la tv, in particolare una trasmissione interattiva, in cui il presentatore invita i bambini a fare varie attività, ad esempio cantare, attività che Gabriele esegue con perfezione e poi durante il giorno ripropone, a volte in modo incongruo. Vive male i cambiamenti (di strada, di scarpette...), è molto difficile convincerlo a tagliare i capelli e le unghie.

Nel corso del primo colloquio, apprendo anche che è stato un neonato molto difficile, già a una settimana soffriva di spasmi affettivi, piangeva molto e il suo pianto sembrava inconsolabile. È nato con un mese di anticipo per la rottura delle acque, in modo improvviso e precipitoso, è stato allattato fino al nono mese e lo svezzamento è avvenuto a 5 mesi senza particolari problemi, così come il controllo sfinterico. Quando era più piccolo, durante la notte si svegliava frequentemente con episodi di pavor nocturnus.

Dal primo colloquio con i genitori sembrava che un primo evento “catastrofico” accaduto a Gabriele fosse stata la nascita improvvisa e prematura; il cambiamento di casa probabilmente aveva scatenato in lui qualcosa che lo rimandava al “trauma della nascita”, che lo aveva portato ad abbandonare precocemente il suo ambiente, senza avergli dato la possibilità di vivere la gradualità ed adattarsi, ma sentendo di essere stato catapultato.

I primi incontri di osservazione. L’identificazione adesiva e i comportamenti bi-dimensionali 

Gabriele è un bellissimo bambino, capelli biondi e un bel paio di occhi grandi azzurri, anzi “azzurro fiordaliso”, come li definirà lui stesso qualche anno dopo; fisicamente è molto sviluppato, sembra più grande dei suoi 4 anni appena compiuti.

La mamma lo descrive così sin da neonato: “un bambino grande nella struttura fisica, nonostante sia nato un mese prima pesava quasi quattro chili”.

Al primo incontro con me, trovo lui e la madre in sala d’attesa quando vado a chiamarli.

«Non appena la madre gli dice “Gabriele, c’è la dottoressa”, lui ripete “avanti andiamo”, sbuca fuori dalla stanza all’ingresso e si dirige speditamente lungo il corridoio, verso la stanza dove ci siamo incontrati la prima volta insieme alla neuropsichiatra che mi ha inviato il caso.

Entrando vede la scatola di giocattoli che ho messo a sua disposizione sul tavolo e ripete : “WOW”, nel frattempo la madre incerta su cosa fare (se entrare o no) resta fuori. Dopo qualche minuto Gabriele si rende conto dell’assenza della mamma e chiede di lei, la mamma torna, lo saluta poi lui acconsente a restare da solo. 

È intento ad aprire la scatola, non mi guarda, io mi presento ricordandogli che ci siamo già incontrati la scorsa settimana; nel frattempo tira fuori alcuni oggetti, un alberello della lego e il pongo. Lo aiuto ad aprire il barattolino di pongo e ad ammorbidirne un po’. È un po’ “goffo” nei movimenti, dopo qualche minuto, esclama “io Gabriele”.

Il suo modo di parlare è particolare, poche parole, a volte una soltanto per indicare un’azione, spesso manca il verbo, ha sempre la stessa intonazione. Inizia a fare con il pongo tanti piccoli pezzetti, prende l’alberello della lego che ha dei fori sparsi, poi d’improvviso si angoscia e cerca la mamma fuori dalla stanza, le prende la borsa e la invita ad entrare.

Adesso siamo tutti e tre, ma Gabriele non interagirà mai né con me né con lei. Riprende il pongo, lo mette a pezzetti sui buchi impiegando molto tempo, io verbalizzo ciò che fa, poi crea un piccolo serpente, ripete “serpente” rivolgendosi a me in qualche modo (aveva fatto un serpente anche nell’incontro precedente); fingo di spaventarmi e dico “che paura, come Gabriele che è un po’ spaventato da questa dottoressa che ancora non conosce e per questo ha voluto la mamma”. Non mi ascolta, la mamma invece sorride alle mie parole.

Conta i buchi dell’albero in modo meccanico, inizia a tapparli tutti, uno ad uno, non lasciandone nessuno aperto. Osservo ciò che fa, dicendo che Gabriele vuol tappare tutti i buchi, forse non gli piace la sensazione di “vuoto”. Poi all’improvviso, dopo qualche tempo che a me sembra infinito, ripete “vuoto” e continua a riempire i buchi corazzando l’albero. […]».

Durante questo primo incontro Gabriele sembrava non ascoltare, come se le mie parole entrassero da una parte uscendo subito dall’altra. In molti momenti, anche nel corso degli incontri successivi, mi sentivo come inesistente, per nulla diversa dagli altri oggetti della stanza. Era molto difficile interagire con lui, non mi guardava mai, non si rivolgeva mai né a me né alla mamma quando era in stanza con noi; era totalmente immerso nelle sue attività che sembrava usare per tagliarci fuori. 

In qualche modo però Gabriele conservava il mio ricordo, ma non mi era chiaro inizialmente se mi ricordava come un evento significativo o come si ricordava della TV.

C’erano in lui alcuni aspetti più vivi, come “il serpente spaventoso”, e altri aspetti molto stereotipati, come il contare ripetutamente le luci del contro-soffitto del corridoio che portava alla stanza di consultazione con i bambini.

Dai 4 incontri di osservazione veniva fuori un materiale un po’ disarmonico, parti diverse che portavano in direzioni diverse. Emergevano in lui degli aspetti di forte ansia con massicce difese ossessive che sembravano aiutarlo ad autocurare gli aspetti autistici e psicotici.

Nel corso del primo incontro, come dei successivi Gabriele non riuscirà a stare nella stanza senza la mamma, entrerà impaziente di ritrovare i suoi giochi, ma non appena si accorgerà della sua assenza la richiamerà per colmare l’aspetto “vuoto”; allo stesso modo molte sue attività (come il tappare i buchi dell’albero con il pongo) sembravano riparative, per annullare quella spiacevole sensazione che non riusciva a tollerare, come se lo facesse andare a pezzi, precipitare, proprio come era accaduto per la sua nascita.

Nel suo articolo sull’identificazione adesiva, Donald Meltzer parla di “comportamenti bidimensionali”. Nella bi-dimensionalità, scrive l’Autore, il bambino non ha i mezzi per pensare ad oggetti  o eventi diversi da quelli sperimentati perché manca uno spazio interno per il pensiero e la fantasia; il suo oggetto, come il suo Sé immaturo, è come un foglio di carta con una facciata e un retro al quale il bambino si appiccica senza riconoscerne l’esistenza separata e ogni allontanamento da esso corrisponde alla sua sparizione e genera un “collasso”, come se egli fosse strappato e buttato via.

Gli inizi della psicoterapia psicoanalitica intensiva: L’angoscia di separazione dalla mamma

L’inizio della psicoterapia con Gabriele è quanto mai drammatico e ‘bizzarro’. Per un primo periodo è necessario introdurre nella stanza anche la mamma, perché sembra intollerabile per il bambino il distacco da lei e l’incontro con un estraneo.

Riporto uno stralcio della prima seduta di psicoterapia intensiva: 

« Gabriele arriva con un po’ di anticipo insieme alla mamma, bussa un paio di volte, comprendo che è lui perché sento la madre ripetergli che si bussa una sola volta. Non appena apro la porta e mi vede, mi fissa per un po’ poi ripete “non ci posso credere!”. Io enfatizzando dico che Gabriele non può credere che ci stiamo rivedendo di nuovo! Nel frattempo la mamma ed io ci salutiamo e Gabriele ripete “non ci posso credere io non ho paura”. La madre racconta che quando ha comunicato a Gabriele che ci saremmo rivisti in un posto nuovo, lui ripeteva “io non ho paura”. Dico che probabilmente Gabriele era contento di rivederci ma aveva un po’ paura di questo posto nuovo. Intanto Gabriele si guarda intorno e si domanda dov’è il pongo. Invito Gabriele ad entrare nella stanza delle psicoterapie, si precipita dentro guardandosi intorno. Nota subito che c’è un ventilatore che vorrebbe mettere in funzione, riesce nel suo intento con molta abilità, poi si rende conto che la mamma è rimasta fuori e la invita ad entrare tirandola per il braccio... ».

Nel corso delle sedute veniva fuori la necessità di Gabriele di vedere che le cose funzionassero ma anche la sua fretta di avere tutto e subito, la sua incapacità a tollerare che ci fossero delle cose non usate o vuote; così passava intere sedute a riempire i fogli di colore, a consumare tubetti interi di colla o di nastro adesivo, a tappare con il pongo i buchi dell’albero della lego.

Parallelamente sembrava lavorare sulla permanenza dell’oggetto, sulle modalità per affrontare la paura che le cose potessero scomparire una volta che non erano sotto il suo controllo o alla portata del suo sguardo.

La qualità della sua ansia era pervasiva, invasiva e persecutoria. Il non avere il controllo degli oggetti gli faceva dire ad esempio “io non vedo niente!” , come se non avesse ancora sviluppato la permanenza dell’oggetto buono e la fiducia nel poterlo ritrovare; di conseguenza non era sicuro di ritrovare la madre in sala d’attesa ad aspettarlo allo stesso modo in cui non era sicuro di ritrovare me e le sue cose nella stanza di psicoterapia dopo averle lasciate. Questa era una cosa a cui “non poteva credere!”. 

Ho iniziato piano piano a commentare il suo bisogno di volere le cose tutte e subito, la sua avidità e incapacità di tollerare piccoli vuoti, a limitarlo e parallelamente a far riflettere la madre sulla possibilità di dirgli qualche “no” in più anche a casa al fine di aiutarlo a tollerare la frustrazione (che scatenava in lui reazioni rabbiose), attivando un percorso di crescita anche con i no; ho cercato di fornirle un nuovo modo di pensare a Gabriele, per aiutarla a sviluppare una nuova funzione di contenimento e rêverie.

L’importanza di un clima empatico che aiuti un po’ alla volta il bambino ad affidarsi alla cure di un oggetto in grado di fargli percepire esperienze emotive significative per la sua crescita.

Poco per volta Gabriele riesce a fidarsi del nuovo ambiente riuscendo a rimanere da solo nella stanza di psicoterapia senza la mamma, e inizia ad attivare nel setting terapeutico molto della sua relazione con lei, consentendomi di veicolare molti aspetti della sua vita affettiva.

Significativo nelle prime due settimane di terapia è il modo particolare in cui Gabriele arriva allo studio. Quando apro la porta lui si nasconde dietro il muro, poi sbuca fuori e ripete ansioso: « aiuto dottoressa, si è incastrato…vieni a prendermi…», parlando del giubbottino o della sciarpa, e sottolineando al contempo la sua necessità di liberarsi dal legame con la mamma prima di entrare nella stanza di psicoterapia con me.

L’accettare di spostare la dipendenza verso un nuovo “oggetto” di investimento (lo psicoterapeuta) è per Gabriele un momento estremamente difficile e doloroso.

Spesso durante le sedute deve andare in sala d’attesa per raggiungere la mamma e controllare la sua presenza, mentre a inizio e a fine seduta deve svolgere via via dei rituali allo scopo di allontanare da sé la sofferente consapevolezza dello stato di “separatezza”, di un distacco, di un essere solo, situazioni emotive che potevano mandarlo in pezzi. Così ad esempio all’entrata deve arrivare da solo o salire al piano di sopra ripetendo « Aiuto dottoressa sono bloccato… vieni a prendermi… »; all’uscita invece è necessario fare entrare la mamma per potere andare via.

Nelle sedute, nei giochi, nel suo entrare e uscire dalla stanza, emergeva anche un’ambivalenza nei miei confronti: il volersi avvicinare e il tagliarmi fuori.

Notavo che più Gabriele si avvicinava più temeva di rimanere incastrato e questo gli metteva paura. Sembrava volermi dire: “com’è bello essere attaccati ma anche come ci si sente incastrati e come ci si deve allora staccare rabbiosamente”. Ma se si staccava rabbiosamente ecco che compariva la preoccupazione che gli oggetti si potessero rompere e rimaneva la “rabbietta” che non lo faceva  sentire sereno.

Lo stare (bene) con la psicoterapeuta, inoltre, attivava in Gabriele la paura di perdere la mamma, non riuscendo a vivere contemporaneamente due relazioni buone. L’oggetto da cui si separava diventava un oggetto negativo, conseguentemente se lui stava bene con me aleggiava nella sua mente l’immagine di una mamma arrabbiata. Era difficile per Gabriele mettere insieme le cose poiché all’interno dell’ottica simbiotica il terzo non esiste: non c’era posto nella sua mente per avere contemporaneamente me e la mamma. 

Il clima empatico degli incontri aiuta un po’ alla volta Gabriele ad affidarsi alla cure di un oggetto  (lo psicoterapeuta) che mostra differenti qualità, in grado di fargli percepire esperienze emotive significative per la sua crescita, di offrire un contenimento ai suoi stati emotivi, pieni di angoscia e distruttività, di dare un significato a quanto avviene dentro di lui, aiutandolo ad accostarsi con meno timore a nuovi legami affettivi.

L’angoscia di rimanere incastrato nell’altro, lo porta ad alternare vissuti claustrofobici ad agiti pieni di angoscia e disorientamento.

In molte sedute successive al periodo iniziale si osserva come il bambino alterni giochi di tipo fusionale ad altri in cui predominano il bisogno di controllare e soggiogare l’altro.

E’ necessario lavorare a lungo e assiduamente su queste angosce che portano alla luce paure arcaiche di “incistamento e smembramento”: « aiuto dottoressa sono incastrato…vieni a prendermi… ». Ma un po’ alla volta vi sono anche rappresentazioni in cui l’esperienza angosciosa del distacco può venire espressa, dunque compresa e condivisa.

Il gioco del dormire e dello risvegliarsi: verso l’acquisizione della permanenza dell’oggetto. La nascita di una mente che pensa

disegno bambino terapia psicologica

Compare il gioco del “dormire e del risvegliarsi” che ci accompagnerà per i primi mesi della terapia e che lo aiuterà a vivere il momento della separazione in modo più contenuto.

Questo gioco sembrava evocare lo stare insieme e il non potersi vedere, il ritmo degli incontri dello stare insieme, lo stare con e lo stare senza, il fatto che anche se non ci si vede rimane comunque il ricordo, dandomi la possibilità di aiutarlo a elaborare l’aspetto della costanza dell’oggetto.

Qualche mese dopo l’inizio della psicoterapia cambio studio. Inizio a preparare Gabriele al cambiamento con un pò di anticipo.

In seduta diventa più instabile, sciupa quantità infinite di scotch e di colla, li sparge per la stanza come a voler esprimere il suo desiderio che tutto rimanga fermo, statico, incollato, evidenziando come lui non possa sopravvivere se non può tenere tutto attaccato con lo scotch.

Emergeva nelle sedute che precedono il trasloco il tema del controllo, il tentativo di impossessarsi del mio ruolo, il voler essere lui quello che decideva quando entrare e quando uscire dalla stanza. Nella cacca che faceva ad ogni seduta c’era tutto il dispiacere e la rabbia per la perdita, nel suo ordinare i colori un tentativo di riparare il danno causato dalla sua “rabbietta”. Veniva fuori come di fronte ad una situazione spiacevole Gabriele attivasse dispettosamente o aggressivamente un controllo dispotico. 

Il trasloco inoltre riattiva in Gabriele il ricordo commovente del nonno morto mentre nasceva la sorellina, il disagio e la sofferenza, qualcosa che c’era e che ora non c’è più.

È stato duro per Gabriele dire “ciao ciao” ad una stanza in cui ha sentito di poter buttare i sentimenti arrabbiati, ma il salutare la stanza gli ha consentito di attivare la capacità di ricordare le cose e di sperimentare piacere nello scoprire che c’è del bello anche in qualcosa di nuovo, attivando così un processo di elaborazione del lutto e della perdita.

Gabriele ha così imparato che anche se qualcosa va perduta, rimane comunque il ricordo nella nostra mente, che nonostante il trasloco quello che non sarebbe cambiato sarebbe stato il nostro legame. 

A ciò fa seguito l’emergere di nuove competenze in Gabriele, capace ora di fare giochi più rappresentativi ed autonomi e di dimostrare un grande interesse per l’apprendimento.

E’ sopratutto a metà del secondo anno di psicoterapia, che funzioni simboliche – rappresentative iniziano a svilupparsi e si manifestano con una maggior competenza linguistica ed espressiva, con una più adeguata  capacità di gioco, con l’interesse al disegno e alla scoperta delle letterine e dei numeri.

Un mondo ordinato di simboli e significati condivisi stava emergendo a fronte di momenti regressivi e confusivi talvolta ancora presenti.

Significativi sono stati i cambiamenti avvenuti in questo bambino, che ha potuto trovare nella psicoterapia un importante aiuto per il contenimento di angosce indicibili, per l’empatia ai suoi stati emotivi e per l’incoraggiamento alla conoscenza partendo dal dare un significato ai suoi accadimenti interni ed esterni.

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